IDENTIFICAÇÃO
Data:.
Nome:.
Data de nascimento:.
Endereço:.
Telefones de contato:.
Profissão:.
Nome do pai:.
Nome da mãe:.
Outras atividades:.
QUEIXA: .
DISTÚRBIO ARTICULATÓRIO
Desde quando?
Quais são as trocas na fala?
Tem troca na escrita?
Ouve bem? Compreende o que as pessoas falam?
Respira pela boca?
Faz acompanhamento com otorrinolaringologista?
Tem algum hábito oral?
Como é a alimentação?
Vai bem na escola?
DISFAGIA
Há quanto tempo tem o problema?
Quando percebeu iniciou os sintomas?
Alguma doença antes da queixa? Qual?
Tem dificuldade em engolir a saliva?
Tem dificuldade em mastigar e engolir a comida?
Sente dor ao engolir?
A comida escapa pela boca ou nariz?
Sente a comida parada na garganta?
Tosse ou engasga antes, durante ou depois da refeição?
Se cansa durante a alimentação?
Sobram restos de alimento na boca após engolir?
A voz modifica-se após a refeição?
Tem alguma complicação respiratória?
Apresentou perda de peso?
Condições alimentares atual?
Tipo de via utilizada para alimentação? (oral, interal, oral e interal)
Já realizou exames? Quais?
Que tipo de tratamento realiza ou realizou?
Realiza alguma manobra ao deglutir?
FISSURA
Onde é acompanhado?
Sabe dizer o tipo de fissura?
Realizou cirurgias?
Tem expectativa de mais alguma cirurgia?
Como está o encaminhamento no momento?
Apresenta hábitos orais da infância que mantém? Quais?
Como é a consistência alimentar?
Apresenta escape alimentar pelo nariz?
Qual a qualidade vocal?
Como é a fala? É compreendido?
Apresenta queixa de fala?
Recebe orientações? Quais? De quem?
DEGLUTIÇÃO ATÍPICA
Quando e como começou?
Há quanto tempo isso acontece?
Tem ou já teve hábitos orais? Desde quando?
Tem alergia? Que tipo?
Faz ou já fez tratamento médico?
Qual profissional? Houve melhora?
Faz ou já fez algum tratamento ortodôntico?
Já fez tratamento fonoaudiológico?
Já fez alguma cirurgia? Qual?
Respira pela boca ou pelo nariz?
Sente dor durante a mastigação?
RESPIRADOR ORAL
Desde quando respira pela boca?
Este tipo de respiração ocorre durante o dia, apenas à noite, ou em ambos?
Quando ocorre a respiração oral? Sempre, ou em períodos isolados?
Há algum momento do dia em que sente piora? Se sim, qual?
Dorme bem?
Pela manhã, acorda disposto ou cansado?
Para crianças, adolescentes e demais pessoas que estudam:
Estuda em qual período do dia?
Como é o seu desempenho na escola?
Sente-se disposto para estudar, ou sente cansaço?
Para adultos:
Como é o seu desempenho profissional? Sente-se disposto ou desanimado?
Tem doenças respiratórias? Se sim, quais?
Faz ou já fez tratamento para doenças respiratórias?
Tem doenças de orelha, nariz ou garganta? Se sim, quais?
Faz ou já fez tratamento para doenças de orelha, nariz ou garganta?
É alérgico? Se sim, já realizou ou realiza tratamento?
Faz ou já fez tratamento ortodôntico?
Há casos na família de pessoas com doenças respiratórias?
Há casos de alergia na família?
Já passou por terapia fonoaudiológica? Se sim, por qual motivo?
Sente cansaço ao realizar atividade física?
Está exposto a ambientes refrigerados com ar-condicionado? Se sim, por quanto tempo durante o dia?
Sente algum tipo de dificuldade na fala?
GAGUEIRA
Quando se notou o início da gagueira?
Descreva como é a gagueira.
Repete frases?
Repete sílabas?
Existem intervalos?
Tem dificuldade para iniciar uma frase ou diálogo?
Em que situação ocorre a gagueira?
Há situações de melhora ou piora? Quais?
Com o foi o seu desenvolvimento motor? Quando sentou/andou e falou?
Tem intervalos durante as frases, como Ah/É? .
Tem antecedente familiar com o problema?
Porque procurou o tratamento agora?
Já fez algum tratamento antes?
Quando a gagueira atrapalha mais?
Você usa algum recurso para não gaguejar?
Tem outras queixas associadas?
Já ficou internado?
Trata ou tratou de alguma doença? Qual?
Tomou medicamentos? Quais?
DESENVOLVIMENTO COGNITIVO
Houve alguma intercorrência durante a gestação ou parto?
O bebê saiu do hospital com a mãe?
Ficou internado alguma vez? Quando? Porque?
Com quanto tempo sentou/andou/falou?
Tem boa coordenação motora?
Alimenta-se bem?
Tem algum hábito oral?
É uma criança agitada?
É afetiva?
Como é o relacionamento familiar? E com outras pessoas?
Está na escola?
Apresenta dificuldades na leitura e escrita?
Aprende com facilidade?
Apresenta alguma dificuldade na fala?
Como é o seu vocabulário? Utiliza gestos de apoio?
Tem boa compreensão?
Esquece de realizar atividades diárias? Com que freqüência?
Tem alterações de sono?
Já passou por outros profissionais?
Você acha que ele ouve bem?
Apresenta confusão ao contar um caso ou episódio ocorrido?
DISTÚRBIOS DE LEITURA E ESCRITA
Em que série está?
Com quantos anos entrou na escola?
Já reprovou alguma vez?
Em qual disciplina tem mais dificuldade?
Em qual local da sala ele senta?
Enxerga bem de longe? E de perto?
Já fez exame oftalmológico? Há quanto tempo?
Já sabe ler? Se sim, lê bem?
Ele entende o que lê?
Usa apoio de dedo para acompanhar a leitura?
Quais as letras que ele troca?
Consegue contar histórias?
É estimulado em casa?
Falta muito à escola?
Consegue fazer as lições sozinho?
Quando andou?
Quando falou o primeiro balbucio? E a primeira palavra?
Em que idade se comunicava bem?
Tem queixa na fala?
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
Como era antes do AVE?
Quando foi o AVE?
Quais foram as principais modificações pós AVE
Houve melhora do quadro?
Foi orientado por outro profissional?
Entende o que lê?
Sabe o dia da semana em que estamos? E ano?
Quando nasceu?
Consegue exercitar atividades diárias, como se vestir, tomar banho, se alimentar?
Possui um cuidador?
Engasga com facilidade? Em que situações?
Tosse muito? Antes ou depois de deglutir?
Há momentos em que evita comunicar-se?
Há sinais de perda de audição?
Houve preservação de leitura e escrita?
Há sinais de perda de memória?
Tem distúrbio do sono?
Existe uma outra queixa além do AVE?
VOZ
Usa a voz profissionalmente?
Alguém na família tem ou teve problemas com a voz?
A voz é ruim desde quando?
Ficou ruim de repente ou vem piorando ao longo do tempo?
Fica rouco quantas vezes na semana?
Costuma ficar pior em que hora do dia?
Existe algo que dispara a rouquidão?
Existe algo que piora ou melhora a rouquidão?
Utiliza alguma estratégia para diminuir a rouquidão?
Existe alguma situação de comunicação que a voz piora?
Exerce alguma atividade, além da profissional, que exige o uso da voz?
Você gosta da sua voz?
Sente dores na garganta?
Sente cansaço ao falar?
As pessoas entendem o que você fala?
Costuma gritar e/ou falar alto?
Fica exposto ao ar condicionado?
Toma muito café, bebidas com gás ou dormir após se alimentar?
Você tem vícios, como cigarro e bebida alcóolica ?
Tem alguma alergia respiratória?
Próximo a sua residência ou trabalho é ruidoso?
Tem algum problema hormonal?
Toma algum medicamento?
Costuma ter azia ou refluxo?
Já fez algum exame da região da garganta?
Já passou pelo otorrinolaringologista?
Já fez terapia fonoaudiológica? Por quanto tempo?
Tem alguma queixa auditiva?
Já fez alguma cirurgia?
Você gosta da sua voz?
AUDIOLOGIA
PROCESSAMENTO AUDITIVO
É concentrado (a)?
Como é o rendimento escolar?
É agitado (a)?
Como foram a gestação e parto?
Apresenta dificuldade de aprendizado?
Apresentou alguma quadro de otite? Caso tenha apresentado, por quanto tempo?
Tem algum caso de perda auditiva na família?
Se atrapalha ao passar algum recado?
Como é o desempenho no trabalho?
AUDIOLOGIA OCUPACIONAL
Como é o local de trabalho
Trabalha neste local há quanto tempo e qual a sua carga horária?
Trabalha exposto a agentes químicos, ototóxicos que saiba?
O local de trabalho é demasiadamente quente ou apresenta vibração?
Na empresa, utiliza protetores? Qual tipo?
Faz exames periódicos?
Tem queixa de zumbido , tontura?
Quanto tempo fica exposto à ruído intenso?
Qual intensidade do ruído?
Recebe informações sobre saúde auditiva, dentro da empresa?
A queixa coincide com o tempo de trabalho?
Antecedentes familiares?
Existe PCA na empresa em que trabalha? Quem o executa?
AUDIOLOGIA INFANTIL
Escuta quando você chama?
Toma alguma medicação?
Possui antecedentes familiares de perda auditiva?
Condição ao nascimento? Saiu com a mãe do hospital?
Mora em lugares ruidosos?
Como reage a sons? E quando é chamado?
Já apresentou quadro de otite? Caso já tenha ocorrido, foram tratadas?
Ouve TV e som com volume aumentado?
Como ele(a) se comunica?
É desatento em casa? E na escola, qual seu desempenho?
AUDIOLOGIA ADULTO
Possui um diagnóstico médico?
Qual orelha escuta melhor?
Já realizou exames anteriores?
Em atividades de vida diária, percebe dificuldade para ouvir?
Submeteu-se a alguma cirurgia?
Apresenta quadro de zumbido ou tonturas?
Como é o comportamento social?
Houve algum tipo de modificação dos hábitos sociais desde que passou a ouvir menos ?
Antecedentes familiares de perda auditiva?
Já procurou tratamento anteriormente?
Usa aparelhos auditivos?
Desde quando?
Percebe melhora?
Faz acompanhamento periódico? Onde?
Qual o modelo?
COMPLEMENTAÇÃO DE DADOS SOBRE O PACIENTE
